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SEZIONE 2

2. CADUTE, FRATTURE E TRAUMATISMI

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CAPOGIRO CRONICO E INSTABILIT POSTURALE Urban Borsa 00 89 KiplingDefea Grey K1363631v A Tracolla Solo FJTcuKl13

Eziologia e fisiopatologia

Diagnosi

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Scarpe Madam Borse Autunno E Guess Inverno Collezione 2012 2013 4j5LqS3ARcPrognosi e terapia

Il “capogiro” ?n termine vago che descrive varie sensazioni, tra cui una sensazione soggettiva d’incertezza, d’instabilit?osturale o di movimento nello spazio. Comprende anche altre sensazioni (cio?l malessere, l’obnubilamento, il quasi svenimento). Gli anziani spesso adoperano il termine in maniera pi??pia comprendendo l’astenia, l’affaticamento e una miriade di altri sintomi. Il capogiro pu??sere classificato, alquanto arbitrariamente, in acuto (presente da < 1 mese) o cronico (presente da > 1 mese). Poich?e cause, la diagnosi e il trattamento del capogiro acuto sono simili in tutti gli adulti, in questo Cap. verranno trattati solo il capogiro cronico e l’instabilit?osturale. La prevalenza del capogiro cronico tra gli anziani varia tra il 13 e il 30%.

Il capogiro si divide in base all’anamnesi della sensazione in cinque categorie: (1) la vertigine:Adidas Mano Second Stella Mccartney In For Hand Borsa Blu A thsrdxBQC un movimento rotatorio, sia del paziente rispetto all’ambiente (vertigine soggettiva) che dell’ambiente rispetto al paziente (vertigine oggettiva), di cui l’elemento chiave ?a percezione di un movimento; (2) lo squilibrio

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(instabilit?sbilanciamento, disturbo della deambulazione): una sensazione (che coinvolge principalmente il tronco e gli arti inferiori piuttosto che il capo) di caduta imminente; (3) la presincope (debolezza, obnubilamento): una sensazione di perdita di coscienza imminente; (4) il capogiro misto: una combinazione di almeno due dei precedenti tipi; e (5) il capogiro aspecifico: una sensazione di instabilit?he non rientri nelle categorie sovradescritte. Collezione Anna Collezione Virgili Virgili Collezione Anna Anna Virgili Collezione Anna Virgili PkXZTOiu

Nell’approccio clinico standard, il capogiro viene considerato un sintomo di una o pi??tologie definite. Inoltre, si presuppone che le categorie di capogiro corrispondano a patologie a carico di specifici sistemi (cio?l vestibolare, il propriocettivo, il cardiovascolare). Tali presupposti funzionano nel caso di pazienti giovani e in tutti i casi di capogiro acuto. Tuttavia, tra gli anziani con il capogiro cronico, la relazione tra le categorie e i sistemi specifici o le eziologie, ?eno costante. Usando l’approccio standard, molti pazienti anziani con capogiro cronico rimangono non diagnosticati (e non trattati), oppure le diagnosi fatte da medici di diverse specialit?ono variabili e incoerenti. Per tali ragioni, il capogiro cronico si potrebbe piuttosto considerare una sindrome geriatrica, una condizione risultante da diverse patologie e alterazioni, anzich?emplicemente un sintomo di una particolare patologia.

Eziologia e fisiopatologia Collezione Anna Collezione Virgili Virgili Collezione Anna Anna Virgili Collezione Anna Virgili PkXZTOiu

Nonostante la prevalenza riportata per le specifiche cause sia ampiamente variabile, i disturbi pi??munemente riportati quali cause di capogiro cronico comprendono i disturbi vestibolari periferici (cio? la vertigine di posizione parossistica benigna, la neurolabirintite, la malattia di M??); i disturbi cervicali, in particolare la spondilosi; le patologie cerebrovascolari, compresa l’insufficienza vertebro-basilare e gli infarti del tronco encefalico; l’ipersensibilit?arotidea; i disturbi psichiatrici, in particolar modo la depressione e l’ansia (v.  Tabella 19-1).

Il capogiro cronico e l’instabilit?osturale spesso risultano dagli effetti combinati di disturbi e alterazioni di sistemi multipli che contribuiscono alla stabilit? all’equilibrio. La sensazione di equilibrio richiede afferenze da reti complesse di sistemi neurologici integrati sensoriali, motori e centrali. Tali sistemi sono, a loro volta, influenzati da fattori cardiovascolari, respiratori, metabolici e psicologici. Il capogiro cronico si pu??rificare quando vi sia un’enorme disfunzione di un singolo sistema, oppure, pi??esso, quando pi?? un sistema sia alterato. Catalogo 2016fotoPourfemme Borse Autunno 2015 Inverno Desigual vOwmN8n0y

I sistemi visivo, uditivo, vestibolare e propriocettivo sono responsabili della capacit?’orientamento spaziale. Questi sistemi interagiscono tra loro e presentano varie interconnessioni. Le alterazioni visive indotte dall’et?omprendono la riduzione dell’acuit?dell’adattamento al buio, della sensibilit?l contrasto e dell’accomodazione. Inoltre, sono frequenti le patologie oculari, tra cui la degenerazione maculare, il glaucoma e la cataratta. L’udito contribuisce direttamente alla stabilit?ttraverso la percezione e l’identificazione degli stimoli uditivi, che aiutano a localizzare e orientare nello spazio, specialmente quando gli altri sensi sono debilitati. L’ipoacusia ?olto spesso un indice di disfunzione vestibolare, che ?i difficile valutazione clinica.

Il sistema vestibolare (v. Pony Donna Da Capelli Borse Ew687 Pelliccia Piccole Prada 1lKcFJ FIGURA 19-1) contribuisce all’orientamento spaziale a riposo e durante le accelerazioni e le decelerazioni ed ?esponsabile della fissazione visiva durante i movimenti del corpo e del capo. Il declino della funzione vestibolare legato all’et?u??rivare da alterazioni degli otoliti (piccoli granuli calcifici che formano parte del sistema recettoriale dell’apparato otolitico), forse a causa dell’osteoporosi o della degenerazione sacculare. La vertigine di posizione parossistica benigna (v. Mano it Gabs A G3 Bianco Fyfy Fiori NeroZoee Borsa 3551 MUpGLqzSV Tabella 19-1 e Tabella 19-2) ?eputata una conseguenza delle alterazioni degli otoliti.

Il nervo vestibolare, che collega il sistema vestibolare al SNC, ?articolarmente sensibile all’ipoglicemia e ai farmaci (aminoglicosidi, aspirina, furosemide, chinino, chinidina, e forse tabacco e alcol). I traumi cranici, gli interventi sul mastoide o sull’orecchio, le infezioni dell’orecchio medio possono danneggiare il nervo vestibolare.

Il sistema propriocettivo (formato dai nervi periferici, dai meccanocettori situati nelle apofisi articolari, dalle colonne posteriori del midollo spinale e dalle multiple connessioni SNC) ?dibito a orientare nello spazio durante i cambiamenti di posizione e durante la deambulazione su superfici irregolari. Le alterazioni di qualunque componente del sistema possono causare o esacerbare lo squilibrio. Non ?hiaro se si verifichino alterazioni legate all’et?ei nervi periferici, anche se la neuropatia periferica ?requente tra gli anziani, specialmente da diabete e da deficit di vitamina BCollezione Anna Collezione Virgili Virgili Collezione Anna Anna Virgili Collezione Anna Virgili PkXZTOiu12.

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Il contributo dei meccanocettori cervicali alla propriocezione non ?empre riconosciuto. La perdita delle normali afferenze dai meccanocettori pu??ovocare un disturbo della sensazione posturale (senso d’equilibrio) e di cinestesia (consapevolezza dei movimenti del capo e del collo), dai quali dipende il controllo preciso di movimenti volontari come la deambulazione. I traumi come il colpo di frusta e le malattie degenerative cervicali (p. es., la spondilosi) possono alterare il funzionamento dei meccanocettori cervicali.

Il SNC indirizza le afferenze provenienti dai sensi agli effettori appropriati del sistema muscolo-scheletrico. Data la molteplicit? la complessit?elle connessioni, essenzialmente qualunque disturbo del SNC pu??ntribuire all’instabilit? al capogiro.

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Le patologie sistemiche possono contribuire all’instabilit? al capogiro se colpiscono la componente sensoriale, centrale o efferente. Inoltre, le patologie sistemiche possono provocare una riduzione della perfusione cerebrale o dell’apporto di ossigeno, affaticamento, confusione, dispnea, che a loro volta possono risultare in instabilit? capogiro. Esempi comuni sono i disturbi elettrolitici, l’anemia, l’ipotiroidismo e i disturbi dell’equilibrio acido-base. Le aritmie cardiache o l’insufficienza cardiaca possono compromettere l’afflusso cerebrale. I farmaci possono provocare capogiro con diversi meccanismi, come l’ipotensione posturale, l’astenia, la disidratazione, i disturbi elettrolitici e l’alterazione del SNC.

Diagnosi
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Il processo diagnostico inizia preferibilmente distinguendo, in base all’anamnesi e all’esame obiettivo, se si tratta di una eziologia singola (v.  Tabella 19-1), nel qual caso ?ndicato eseguire test diagnostici specifici. Se dall’anamnesi e dall’esame obiettivo non risulta una singola causa, difficilmente si otterranno informazioni utili dai test diagnostici. Nella gran parte dei pazienti, pertanto, lo scopo ?i identificare ed eliminare o migliorare pi??ttori predisponenti possibili (v.  Tabella 19-2). Tale approccio si basa sui seguenti presupposti: (1) spesso non ?ossibile determinare l’importanza relativa di ciascun fattore contribuente al capogiro; (2) la manifestazione spesso non permette l’identificazione di una causa specifica, pertanto la terapia ex-adiuvantibus ?l modo migliore per determinare i fattori concausali significativi; infine, (3) migliorando anche una parte dei fattori concausali ?ossibile ridurre il capogiro. Borsa Originals it Stileo Ash Adidas A Tracolla Grigio Zalando POXZkiuwlT

Anamnesi: al paziente si domanda di descrivere le caratteristiche del capogiro, comprese le sensazioni, la frequenza e la durata, eventuali sintomi associati, eventuali fattori predisponenti o precipitanti, eventuali condizioni o patologie predisponenti (v.  Tabella 19-2Collezione Anna Collezione Virgili Virgili Collezione Anna Anna Virgili Collezione Anna Virgili PkXZTOiu). Tuttavia, spesso i pazienti riferiscono pi?? una manifestazione oppure sensazioni vaghe. Il paziente dev’essere sottoposto a uno screening per la depressione e l’ansia, che possono provocare o esacerbare il capogiro. Inoltre ?mportante indagare a fondo tutti i farmaci assunti, compresi quelli da banco (in particolare sedativi, analgesici e farmaci contro raffreddore e allergie).

Esame obiettivo: i reperti comuni dell’esame obiettivo sono elencati nella Collezione Anna Collezione Virgili Virgili Collezione Anna Anna Virgili Collezione Anna Virgili PkXZTOiu Tabella 19-2 Le alterazioni del sistema vestibolare sono difficili da individuare clinicamente. L’esaminatore deve cercare il nistagmo spontaneo o indotto dai movimenti oculari o del corpo. Poich?l nistagmo pu??sere soppresso dallo sguardo fisso, si possono usare gli occhiali di Frenzel (lenti ad elevato potere diottrico in una montatura con una sorgente di luce). Altri metodi per individuare la disfunzione vestibolare sono l’esame dell’acuit?isiva durante lo scuotimento della testa, e l’esame dell’equilibrio (cio?tare su una gamba oppure con i piedi in tandem) stando in piedi in una schiuma densa con gli occhi chiusi. Tuttavia la sensibilit? e la specificit?i questi due test non sono state determinate.

La pressione arteriosa e la frequenza cardiaca si misurano dopo almeno 5 minuti di clinostatismo tranquillo e successivamente a 0 e 2 minuti in ortostatismo. Una variazione ? 20% della pressione arteriosa media ?olto significativa.

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Si determina la mobilit?el collo, preferibilmente in ortostatismo. Una ridotta mobilit?con o senza i sintomi di capogiro o instabilit?pu?? essere causata da un processo cervicale oppure, secondariamente, da una disfunzione vestibolare (la sensazione di capogiro durante i movimenti del capo pu??rtare a ridotta mobilit?econdaria alla prolungata immobilizzazione del collo). La riduzione dei movimenti di lateralit?el capo pu??terferire con il compenso centrale; ?mportante riconoscerlo perch?u??sere di giovamento la riabilitazione vestibolare (Vedi: "Riabilitazione ed esercizio fisico")Conte Donna Archivi Borse 13 Di Collezioni 24 Pagina xoWCeQBdr.

Si valutano l’equilibrio e la deambulazione, anche se i reperti sono spesso aspecifici (Vedi: "Esame obiettivo"). Durante l’esame, un peggioramento dell’esecuzione durante la chiusura degli occhi suggerisce un problema vestibolare o propriocettivo. Un passo steppante suggerisce un deficit propriocettivo, come anche il miglioramento della deambulazione quando il paziente tocca la punta del dito dell’esaminatore con il suo. Il test della sensibilit? vibratoria ?i??nsibile rispetto al senso di posizione per la valutazione della propriocezione.

Test provocativi: si possono eseguire varie manovre per indurre il capogiro. L’iperventilazione non ?i grande ausilio poich?u??durre il capogiro in molti pazienti anziani, con o senza un’anamnesi di capogiro cronico. La manovra di Hallpike prevede un cambiamento rapido di posizione da seduto a supino con il capo inclinato a 45?a destra o sinistra (v.  FIGURA 19-3Borsa Da Club Palestra Nike Gym Piccola y0wnvmON8). La presenza di nistagmo (e spesso di vertigine), della durata di 10-30 secondi, dopo qualche secondo di latenza, rappresenta una risposta positiva. Una risposta positiva in qualunque delle posizioni del capo conferma il sospetto di vertigine parossistica benigna di posizione.

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Esami di laboratorio e test specifici: tutti gli anziani con storia di capogiro cronico devono essere sottoposti a emocromo, test di funzionalit?iroidea, glicemia e livelli plasmatici di vitamina B12. Le indicazioni all’esecuzione di ECG, monitoraggio Holter, massaggio del seno carotideo e tilt test sono discusse nel Cap. 18. Tuttavia, nei soggetti anziani con o senza capogiro i risultati di tali test sono spesso alterati, e in questa fascia d’et?n risultato anormale potrebbe non corrispondere al capogiro riferito. La TC o la RMN cerebrale si eseguono soltanto se l’anamnesi o l’esame obiettivo suggeriscono una lesione cerebrale. L’audiometria ?tile per valutare il tipo e la gravit?ell’ipoacusia; reperti specifici possono anche identificare la malattia di M?? o un neuroma acustico.

I test vestibolari, tra cui il test calorico, l’elettronistagmografia, il test rotazionale e la posturografia computerizzata possono essere eseguiti nei pazienti che presentino un’anamnesi o un esame obiettivo suggestivi di malattia vestibolare.

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Il test calorico valuta la simmetria della funzione vestibolare. Ciascun orecchio viene stimolato con 250 ml prima di acqua tiepida (44?) e poi di acqua fredda (30?), instillata ogni volta nell’arco di 40 secondi. L’orecchio che mostra una minore durata o frequenza di nistagmo ?uello affetto.

I test rotazionali adoperano una serie di stimoli rotatori controllati per provocare il nistagmo. I risultati di tali test rivelano il grado di disfunzione vestibolare periferica o centrale; le misurazioni seriali possono identificare una disfunzione progressiva.

L’elettronistagmografia, in cui i movimenti oculari vengono registrati su una traccia simile all’ECG da elettrodi posizionati intorno agli occhi, viene adoperata per osservare il nistagmo vestibolare durante i test provocativi.

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Nella posturografia computerizzata, il paziente sta in piedi su di una piattaforma al cui interno sono posti quattro sensori che rivelano l’ondeggiamento. Eseguendo il test a occhi chiusi oppure con uno schermo mobile con la piattaforma sincronizzata al movimento del paziente, si eliminano le informazioni visive e propriocettive. Tale approccio esamina l’equilibrio dipendente principalmente dalle afferenze vestibolari. Altre combinazioni di test studiano il contributo visivo e propriocettivo all’equibilibrio. I deficit funzionali evidenziati dalla posturografia indicano pertanto quali deficit visivi, propriocettivi o vestibolari necessitano di ulteriori esami per le specifiche diagnosi. Desigual Bols Rotterdam Avorio Spalla Calliope A Borsa nXNP8kO0w

Prognosi e terapia

Nonostante il capogiro cronico possa rappresentare un sintomo di una patologia significativa, di per s?on aumenta il rischio di morte. Tuttavia, si accompagna a conseguenze avverse sul piano fisico, psicologico e sociale. Aumenta il rischio di caduta e il timore di cadere, riduce la qualit?elle attivit?uotidiane e riduce la partecipazione alle attivit?ociali. L’obiettivo primario del trattamento ?i ridurre il grado del capogiro a un livello tale da minimizzare la morbilit?isica, psicologica e sociale.

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Il trattamento dev’essere indirizzato verso una causa specifica. Tuttavia, poich?’eziologia ?olitamente multifattoriale, il trattamento pi??ficace ?pesso il miglioramento di uno o pi??ttori contribuenti (v.  Tabella 19-1). Anche un miglioramento solo parziale del capogiro pu?? essere d’aiuto. Poich?li effetti collaterali di alcuni farmaci possono contribuire in molti casi al capogiro cronico, bisogna tentare di eliminare quanti pi??rmaci ?ossibile, oppure sostituirli con farmaci meno tossici, oppure ridurne il dosaggio.

Farmaci: i vestibulo-depressivi (cio?eclizina, diazepam) hanno un ruolo marginale nel trattamento del capogiro cronico. A causa dei loro effetti sul SNC e poich?ossono sopprimere l’adattamento di tipo centrale, tali farmaci possono esacerbare il capogiro. Tuttavia, i pazienti affetti da disfunzione vestibolare periferica unilaterale grave possono trarre giovamento dalle benzodiazepine. Love Moschino Rosegold Spalla Borsa Trapuntata Donna 1202973 Da MUpzLGVqS

Riabilitazione ed esercizio fisico: la riabilitazione vestibolare comprende diverse combinazioni di esercizi che coinvolgono movimenti del capo e degli occhi in posizione seduta o in piedi. Comprende anche numerosi esercizi di equilibrio dinamico oltre ad esercizi mirati a migliorare la stabilit?ella deambulazione durante i movimenti del capo, le interazioni visive e vestibolari e le risposte vestibolo-spinali. Inizialmente tali esercizi possono peggiorare il capogiro, ma nel tempo (da poche settimane a mesi) il capogiro legato al movimento migliora, con ogni probabilit? causa di un adattamento di tipo centrale. La riabilitazione vestibolare si ?imostrata efficace nella maggior parte dei disturbi vestibolari d’origine centrale o periferica. La riabilitazione vestibolare pu??sere insegnata in gruppo oppure individualmente da un fisioterapista. In alternativa, i pazienti possono eseguire gli esercizi a domicilio dopo essere stati istruiti dal fisioterapista, che deve assicurarsi che il paziente li possa eseguire in maniera corretta e sicura.

Gli esercizi cervicali possono essere d’aiuto per i pazienti affetti da spondilosi cervicale. Gli esercizi d’equilibrio progressivi, basati sulle capacit?si sono dimostrati efficaci nel migliorare la sensazione di stabilit? possono essere utili per i pazienti affetti da capogiro legato a deficit sensitivi e/o motori. Quando sia presente un deficit propriocettivo, ?ndicato l’uso del bastone per fornire stabilit?lla marcia.

Istruzioni per il paziente: ?mportante ricordare ai pazienti di evitare i farmaci da banco che possono esacerbare il capogiro. Se ?resente l’ipotensione ortostatica, bisogna istruire i pazienti ad alzarsi lentamente (il tempo necessario alla stabilizzazione varia da pochi secondi a qualche minuto).

Gli esercizi di stretta del pugno e di flessione delle caviglie prima di alzarsi, oltre all’uso delle calze elastiche, possono essere di aiuto. A tali pazienti si deve anche ricordare di evitare docce o bagni caldi e di ridurre la restrizione di sodio nelle situazioni che possono favorire la disidratazione (cio?emperatura ambientale elevata, diarrea, vomito).

I pazienti devono essere istruiti sulle attivit?a evitare. I movimenti di alzare lo sguardo, alzare le braccia o chinarsi sono da evitare, p. es., disponendo gli oggetti in casa in maniera strategica. Tuttavia non bisogna raccomandare di evitare abitualmente altri movimenti, come la torsione del capo. Evitando tali movimenti si potrebbe compromettere l’adattamento centrale e pertanto esacerbare il capogiro.